Reformos anatomija: kova dėl pinigų, bet ne su ligomis

Neduok Dieve, bet jeigu reikėtų operuoti galvą, kurią gydymo įstaigą rinktumėtės: kuo arčiau namų, įvykio vietos ar toliau esantį respublikinį centrą, kuriame dirba patyrę specialistai?

Ligonis gali rinktis

Nebūtinai neurochirurgijos, bet kokio gydymo prireikus, kur jo ieškoti? Turime teisę rinktis gydymo įstaigą, trokštame kuo kvalifikuotesnės medicinos pagalbos ir dėl jos galime nukeliauti šimtus kilometrų.

Su ligonių norais tarsi sutampa ir dešimtmečius deklaruojamos sveikatos reformos tikslas - siekti aukščiausios gydymo kokybės. Tam reikia kvalifikuotų specialistų ir jų darbo priemonių. Tačiau nuolat girdime, kad aparatūrai įsigyti ir adekvačiai atsilyginti už medikų darbą trūksta pinigų. Geru gydytoju tampama įgijus patirties. Kad ir kaip būtų paradoksalu, gydytojai mokosi ne tik iš savo mokytojų ir vadovėlių, bet ir iš ligonių.

"Mokslas įrodė, kad chirurgui atliekant pirmąsias operacijas komplikacijų būna daugiausia. Aukštasis pilotažas pasiekiamas atlikus du tris šimtus operacijų", - patvirtina Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinikos vadovas profesorius Arimantas Tamašauskas.

Taigi, ar norėtumėte būti operuojami ligoninėje, kur per savaitę, o gal net ir per mėnesį atliekama vos viena ar dvi sudėtingos operacijos?

Kai lėšų nebėra

Gražūs sveikatos sistemos reformos užmojai efektyviau naudoti privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšas, jas taupyti ir racionaliai paskirstyti, kad visiems: ir gydytojams, ir ligoniams - būtų geriau, jau daug metų skamba kaip graži viltinga pasaka. Sunkmetis privertė sveikatos politikus pažadinti reformą iš letargo miego.

"Toliau eiti nebėra kur, nes nebėra pinigų", - yra sakęs atsistatydinęs sveikatos apsaugos ministras Algis Čaplikas, sujudinęs reformą, kuri nuvertė jį patį.

Kas toliau? Ir vėl iš paskutiniųjų centų bus perkama milijonus litų kainuojanti diagnostikos aparatūra provincijos ligoninėms, kuriose nėra specialistų ne tik procedūroms atlikti, bet neretai ir tyrimų rezultatams įvertinti?

Racionalus žingsnis buvo žengtas prieš kelerius metus, kai, katastrofiškai mažėjant gimstamumui, kai kuriuose šalies rajonuose buvo uždaryti gimdymo skyriai. Medikų komandos budėdavo kasdien, o gimdydavo vidutiniškai viena moteris per savaitę.

Uždarius gimdymo centrus Skuode ir kituose mažuose rajonuose jokių problemų nekilo.

Po reformos provincijoje

"Mums sekasi puikiai, mūsų variantas - idealus, ir labai norėtųsi, kad reforma pagaliau visur pajudėtų", - tvirtai pareiškė Klaipėdos apskrities ligoninės Skuodo filialo vyr. gydytoja Ramutė Berenienė.

Ligoninė prarado savarankiškumą, bet padaliniu virtusios gydymo įstaigos vadovė neatsidžiaugia: tai, ką daro, gali daryti atsakingai, kokybiškai.

Buvusioje Skuodo rajono ligoninėje neliko ne tik gimdymo skyriaus. Dabar čia veikia vidaus ir vaikų ligų skyriai, dienos chirurgijos centras, teikiama skubi pagalba. Jos funkcijos dar nepakankamai išplėtotos ir gydytoja R.Berenienė svajoja apie respublikinį centrą, į kurį operatyviai būtų nugabenti patyrusieji itin sunkias traumas.

"Proto reikia turėti, o ne pirkti brangią laboratorinę įrangą, kompiuterinės tomografijos aparatus kiekvienai kaimo ligoninei", - vaizdžiai kalbėjo Žemaitijos atstovė, provincijos gydytoja, žinodama, kad už šiuos žodžius bus pavadinta balta varna.

Klaipėdos apskrities ligoninės Skuodo filiale itin sustiprinta ambulatorinė grandis ir ligoniai vietoje gauna maksimalią pagalbą. Juos konsultuoja specialistai, atvystantys iš Klaipėdos. Prireikus nuodugniau ištirti pacientai iš Skuodo siunčiami į Klaipėdą. Tai - pavyzdinis sveikatos sistemos modelis: stipri ambulatorinė grandis, kainuojanti pigiausiai ir užkertanti kelią ligoms progresuoti.

Gydytoja R.Berenienė pridūrė: reforma nevyksta, nes politikai nori būti geri gydymo įstaigų vadovams lobistams, besigriebiantiems visų paslaugų dėl pinigų, bet negali kokybiškai jų suteikti.

Visai kita diagnozė

Gimdymas yra ne liga, o elementarus fiziologinis reiškinys. Neurochirurgija - labai sudėtinga medicinos sritis. Galvos, stuburo smegenų ligų diagnostika reikalauja itin didelio pasirengimo, modernios ir todėl brangios apratūros.

Praėjusią savaitę į Kauną iš Vilkaviškio atvyko ligonis, dar palyginti jaunas vyras, perkreiptu veidu. Rajono gydytojai jam diagnozavo insultą, paskyrė gydymą, bet ligonio sveikata vis blogėjo. Kauno klinikų neurochirurgai, į kuriuos vyras kreipėsi, iškart atmetė insulto diagnozę.

Gydymas, dažniausiai operacinis, reikalauja itin aukšto specialistų pasirengimo, preciziško tikslumo, pasiekiamo tik turint įgūdžių.

"Jei neurochirurgas, atvėręs paciento kaukolę, suvoks, kad tokios patologijos operuoti jis nemoka, kaukolę užsiūs, o pinigus ligoninė gaus. Nesveikstantis ligonis atvažiuos į kitą, aukštesnio lygio ligoninę, ir ši pinigus už jo gydymą taip pat gaus. Ligonis nenukentės, tik valstybė", - profesorius A.Tamašauskas pateikė pavyzdį, kaip dabar finansuojamos gydymo įstaigos.

Lietuvoje ir JAV

Gydymo įstaigų koncentracija, jas aprūpinant šiuolaikine aparatūra, specialistais - efektyvaus ligonių gydymo ir lėšų taupymo receptas. Lietuvoje dėl emigracijos tik teoriškai tėra 3 mln. gyventojų, tačiau yra 8 ligoninės, kuriose teikiamos neurochirurgijos paslaugos. Joms atlikti reikalinga brangi aparatūra. Medicinos mokslas nestovi vietoje, jos laimėjimams pritaikyti reikia didelių investicijų.

Amerikoje yra apie 200 mln. gyventojų ir du stiprūs neurochirugijos centrai su ypač brangia protonų pluošto terapijos įranga. Į šiuos centrus skrenda ligoniai net iš Aliaskos ir kitų šalių. Šie centrai yra to verti, juose sukoncentruota aparatūra, gydanti retas neuroonkologines ligas. Tačiau nesvarstoma apie tokių centrų kūrimą kiekviename mieste, nes tai būtų pinigų švaistymas net tokioje turtingoje šalyje.

Lietuvoje deklaruojama, kad aukščiausio lygio paslaugos turi būti sutelktos dviejose respublikinėse ligoninėse. Tokios turėtų būti Vilniaus universiteto Santariškių ir Kauno medicinos universiteto klinikos. Tačiau Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė panoro stiprinti neurochirurgijos bazę ir prašo lėšų stereotaksinei aparatūrai pirkti.

"Atvejų, kuriems gydyti bus reikalinga ši aparatūra, tokiems kaip giluminiai navikai, kraujagyslinė pamato branduolių patologija, giluminės kraujosruvos, daugybiniai abscesai, hiperkinezės, epilepsija etc., skaičius per metus planuojamas apie 70", - rašoma ligoninės direktoriaus Leonardo Streikaus rašte sveikatos apsaugos viceministrei Norai Ribokienei. Ji nesivargindama nukopijuoja šį teiginį ir įklijuoja į raštą Seimo Sveikatos reikalų komitetui.

Tačiau neurochirurgai tvirtina, kad išvardytoms indikacijoms, juolab skubiai joms gydyti, stereotaksinės aparatūros nereikia, kai kuriais nurodytais atvejais jos net negalima naudoti. Būtent Kauno klinikose atliekama 70 stereotaksinių operacijų per metus ir būtų galima atlikti dar daugiau, jei Lietuvoje būtų daugiau ligonių.

"Klaipėdos neurochirurgai taip pat nori brangios aparatūros ir mokytis naujų operacijų, kurių neatlikdavo iki šiol. Man kolegų noras operuoti sudėtingas ligas suprantamas, tik ar nekentės ligoniai, kai tai darys nepatyrę gydytojai. Ar nebus išleisti pinigai veltui, juolab sunkmečiu, nes ligonių Lietuvoje nėra tiek daug, kad reikėtų kelių aukščiausio lygio aparatūra aprūpintų centrų. Man tikrai netrūksta operacijų, aš tikrai neišoperuosiu daugiau ligonių, nei galiu fiziškai, bet man gaila, kad dubliuojamos paslaugos ir švaistomos lėšos, o dar labiau gaila pacientų, kurie, manau, taps neracionalios sveikatos politikos įkaitais", - paaiškino profesorius A.Tamašauskas, dėl tokios kovos tampantis nepageidaujamas Sveikatos apsaugos ministerijoje.

Tačiau ir Vyriausybės, ir Seimo nariai, jiems ar jų artimiesiems prireikus neurochirurgų pagalbos, skuba būtent į Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos kliniką.

Ligonis - valdininkų įkaitas

Besirūpinantieji savo sveikata žino, kur dirba geriausi specialistai. Besirūpinantieji, kad kišenė būtų pilna, pasitelkia įvairius metodus. Neretai juos laimina valdininkai ir sveikatos politikai.

Sveikatos apsaugos viceministrės N.Ribokienės pasirašytame jau minėtame rašte Seimo Sveikatos reikalų komitetui skaičiai apie gydymo įstaigų suteiktas paslaugas neatitinka tikrovės, tačiau viceministrė jais manipuliuoja siekdama padėti Vilniaus greitosios pagalbos universitetinei ligoninei. Pasiteisina tik tiek, kad skaičius nurodo būtent ši ligoninė. O pagal ją Neurochirurgijos skyrius aptarnauja 1,23 mln. šalies gyventojų, Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinika - 890 tūkst., Klaipėdos neurochirugai - 520 tūkst.

"Sudėtingiausių trečiojo lygio neurochirugijos paslaugų, kurioms suteikti būtina sudėtinga ir brangi aparatūra, taip pat ir stereotaksinė, Vilniuje 2007 m. buvo suteikta 73,15 proc. pacientų, Kaune - tik 69,63 proc.", - taip pat cituojama Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės pateikta dvejų metų senumo statistika sveikatos viceministrės rašte, pasirašytame šių metų sausio 19 d.

Tiesa yra tik tai, kad dar visai neseniai Alytaus krašto žmonės, patyrę galvos traumas, buvo vežami ne į Kauną, o į Vilnių, nors kelias ilgesnis 40 km. Laikas nuo traumos iki medicinos pagalbos suteikimo vadinamas auksine valanda, nes jis yra lemtingas sveikatai ir net gyvybei. Tik ilgai kovojus dėl ligonių interesų pavyko įrodyti, kad į vieną iš dviejų lygiavertės pagalbos centrų skubios pagalbos reikalingą ligonį būtina vežti į arčiau esantį centrą. Kiek ligonių nukentėjo dėl lobistinių interesų?

Tačiau kiti skaičiai, anot profesoriaus A.Tamašausko, įžūliai melagingi.

"Kauno klinikų Statistikos skyriaus duomenimis, 2009 m. Neurochirugijos klinikoje gydyti 4879 pacientai, trečiojo, aukščiausiojo, lygio paslaugų suteikta beveik 52 proc., trečiojo ir antrojo - 73 proc. pacientų. Galbūt kolegos iš sostinės mūsų duomenis skaičiavo Lietuvos mastu, o savo - tik Vilniaus?" - svarstė profesorius A.Tamašauskas ir pridūrė, kad Valstybės kontrolė atlieka specializuotų neurochirurgijos paslaugų teikimo tyrimo išvadas, kurios ir patvirtins, kas teisus.

Kauniečiams nėra ko slėpti: jų paslaugų statistika tokia, kokią apmoka ligonių kasos. Negana to, pas Kauno neurochirurgus atvyksta labai daug ligonių iš kitų šalių ir jiems teikiamos mokamos paslaugos.

Kam nereikia pinigų?

Dar vienas nesveikos konkurencijos, kurią remia Sveikatos apsaugos ministerija, objektas atsirado visai neseniai. Europos Sąjungos direktyvos rekomenduoja iki 2011 m. įsteigti nacionalinius retų ligų gydymo centrus šalyse. Liga vadinama reta tada, kai ji diagnozuojama 5 gyventojams iš 10 tūkstančių. Lietuvoje kai kurios retos galvos smegenų ligos nustatomos 5-6 gyventojams per metus ir jas numatoma gydyti dviejose, universitetų, ligoninėse.

"Anglijoje vienas retų ligų centras aptarnauja tris milijonus gyventojų. Danijoje, kur gyvena šiek tiek daugiau nei šeši milijonai gyventojų, yra penki neurochirurgijos centrai, o reta patologija sukoncentruota tik viename jų. Taip yra ir kitose šalyse", - skaičius vardija Kauno medicinos universiteto Neurochirugijos klinikos vadovas.

Retų patologijų gydymas įkainotas brangiausiai. Kam nereikia pinigų? Dėl jų šias patologijas nori gydyti visi neurochirugijos centrai Lietuvoje. Sveikatos apsaugos ministerija, tai žinodama, nusprendžia: neurochirurgijos centruose, iškyrus universitetų ligonines, negalima operuoti centrinės nervų sistemos formavimosi ydų ir atlikti smegenų giliųjų struktūrų operacijų.

"Tačiau kas yra centrinės nervų sistemos formavimosi yda? Galvomis suaugę dvyniai. Bet jų pasitaiko vienas atvejis per du šimtus metų. O kas yra giliosios struktūros? Požievio branduoliai taip būna pavadinti šnekamąja kalba, bet argi galima taip rašyti ministro įsakyme, apibrėžiančiame darbo funkcijas? Pagaliau kas yra gilu? Vienam tai gali būti vienas centimetras, kitam - dešimt!"- stebisi neurochirugijos profesorius A.Tamašauskas.

Visa, kas nedraudžiama, tas yra galima. Retoms patologijoms gydyti reikia investicijų: vienam centrui - maždaug 10 mln. litų. Lietuvoje, primename, neurochirugijos paslaugas teikia 8 ligoninės. Kiekvienos jų vadovui svarbu gauti pinigų.

Apie Kauno kliniką

Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinikoje sukaupta didžiausia neurochirurgijos mokslo ir praktikos patirtis Lietuvoje. Klinika vienintelė Lietuvoje yra sertifikuota Europos mastu ir tai reiškia, kad ji atitinka visus europinius standartus. Sertifikatas taip pat patvirtina, kad Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinikos rezidentai rengiami pagal tokius pačius standartus, kurie yra visose Europos Sąjungos šalyse.

Mokslo potencialas

Klinikoje dirba 28 aukščiausios kvalifikacijos neurochirurgijos specialistai, iš jų 18 medicinos mokslų daktarų - profesorių, docentų. Klinikos specialistai per pastaruosius metus moksliniuose Lietuvos ir užsienio leidiniuose išspausdino 376 publikacijas. Jos yra pagrindinis darbo įvertinimo rodiklis.

Kas yra stereotaksinės procedūros

Stereotaksinė operacija yra tokia, kai operuojama per mažą skylutę galvos kaukolėje, į taikinį įvedus elektrodą arba kaniulę. Ligos židinys ir operacinis objektas iš anksto matematiškai apskaičiuojamas naudojant kompiuterinę tomografiją arba magnetinio rezonanso aparatūrą. Lietuvoje tokios operacijos atliekamos tik Kaune.

Ką liudija statistika

Valstybinės ligonių kasos duomenimis praėjusiais metais Kauno medicinos universiteto klinikose suteikta 2268 neurochirurgijos paslaugos, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje - 1230, Klaipėdos universitetinėje ligoninėje - 828, Panevėžio apskrities ligoninėje - 582, Klaipėdos apskrities ligoninėje - 403, Šiaulių apskrities ligoninėje - 335, Vilniaus universiteto vaikų ligoninėje - 38, Klaipėdos vaikų ligoninėje - 9. Kauno klinikų neurochirurgai pernai uždirbo 11,6 mln. litų, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės - 5,6 mln. litų. Žemesnio, antrojo A lygio neurochirurgijos paslaugų taip pat daugiausia suteikė Kauno klinikų neurochirurgai - 128, Šiaulių apskrities ligoninės - 104, Panevėžio apskrities ligoninės - 61, Klaipėdos universitetinės ligoninės - 38, Vilniaus greitosios pagalbos ir Vilniaus universiteto vaikų ligoninės - po 9. Trečiojo A, B ir C laipsnio paslaugų taip pat daugiausia suteikė Kauno klinikos, atitinkamai 761, 671 ir 528. Antrąją vietą pagal trečiojo A laipsnio paslaugų skaičių užėmė Klaipėdos universitetinė ligoninė, suteikusi 236 paslaugas, B ir C laipsnio - Vilniaus greitosios pagalbos ligoninė, suteikusi atitinkamai 235 ir 398 paslaugas. Mažiausiai, nuo 4 iki 6 paslaugų suteikė Klaipėdos apskrities ir Vilniaus universiteto vaikų ligoninė. Kaune paslaugos vaikams teikiamos toje pačioje Neurochirurgijos klinikoje.

„Sumažėjus neurochirurginių ligonių srautui reikia kažką daryti. Jeigu normaliame pasaulyje dėl ligonių konkuruojama civilizuotai, tai Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinikos vadovas Arimantas Tamašauskas per Seimo Sveikatos reikalų komitetą ir Sveikatos apsaugos ministeriją siekė suformuoti sau ligonių srautą priverstiniu būdu, neleidžiant operuoti kitur. Tikrai sunki, reta ir sudėtinga patologija turi būti operuojama Lietuvoje vienoje ar dviejose vietose, kas vyksta dabar ir vyks ateityje, tačiau Arimantas Tamašauskas iš kitų miestų siekia atimti visą neurochirurgijos IIIB ir IIIC patologiją. Jai priskirtina daug vidutinio sudėtingumo operacijų, kurias daug metų sėkmingai atlieka Vilniaus greitosios pagalbos ir Klaipėdos universitetinių ligoninių, Panevėžio ir Šiaulių neurochirurgai. Jų operacijų rezultatai ne blogesni nei Kauno. Vilniuje ir Klaipėdoje neurochirurgija IIIB ir IIIC operacijos sudaro daugiau nei trečdalį atliekamų visų neurochirurginių operacijų", - aiškino Lietuvos neurochirurgų draugijos pirmininkas, Sveikatos apsaugos ministerijos specialistas konsultantas Antanas Gvazdaitis.

Tačiau ar paslaugų išskaidymas nėra lėšų išskaidymas? Ar gali sukaupti patirtį neurochirurgai, operuojantys 9 ar net ir 38 ligonius per metus? Profesorius A.Tamašauskas kalba būtent apie tai, apie racionalią sveikatos reformą.